Ce face, de fapt, terapia cognitiv-comportamentală și cât ajută?

Un exemplu din viața de zi cu zi

Să ne închipuim un exemplu inventat. Radu îi scrie seara un mesaj unui prieten, după o discuție mai tensionată. A doua zi, în tramvai spre birou, se uită la telefon: nimic. Până la prânz, gândul s-a făcut mare: „S-a supărat pe mine.”

Simte o neliniște în stomac și verifică telefonul la câteva minute. Amână un telefon pe care trebuia să-l dea, pentru că oricum nu se poate concentra. Seara, pe drumul spre casă, încă n-a primit răspuns. În dimineața aceea s-au legat trei lucruri: o situație, un gând care a apărut singur și o emoție care a schimbat ce a făcut Radu în restul zilei.

Fișa curentului

Ce întreabă terapia și care e cuvântul ei-cheie?

Fiecare școală de psihoterapie pornește de la o întrebare. Terapia cognitiv-comportamentală o pune la timpul prezent: ce gânduri și ce comportamente țin problema în viață acum și cum se pot schimba? Ghidul Asociației Americane de Psihologie (APA) o descrie prin trei principii [1]. Problemele psihologice se bazează, în parte, pe feluri nefolositoare de a gândi. Se bazează, în parte, pe obiceiuri învățate de comportament nefolositor. Iar cei care suferă pot învăța feluri mai bune de a le face față, cu simptome mai ușoare și o viață de zi cu zi care merge mai bine [1].

Accentul cade pe viața de acum. Terapeuții TCC pun în centru ce se întâmplă în prezent în viața persoanei. Trecutul intră în discuție atât cât e nevoie, iar efortul se îndreaptă spre pașii următori [1]. APA notează și scopul pe termen lung: persoana învață să devină propriul terapeut [1].

Dacă ar fi să alegi un singur cuvânt pentru TCC, acela ar fi „gândul”. Mai precis, gândul automat: gândul care apare singur în legătură cu întâmplările obișnuite ale zilei, primul nivel al modelului cognitiv [2]. Cratima din numele terapiei leagă gândul de comportament. Ce crezi despre o situație influențează ce faci, iar ce faci confirmă sau corectează ce crezi.

Cum arată lucrul în cabinet?

Pe ce model se sprijină?

În forma descrisă pentru depresie, modelul pe care se sprijină terapia așază gândirea pe trei niveluri [2]:

• schemele, structuri stabile formate devreme în viață, care cuprind credințele de bază despre sine;
• credințele intermediare, reguli de viață de tipul „dacă…, atunci…”;
• gândurile automate, legate de întâmplările obișnuite ale zilei.

În depresie, gândurile automate iau des forma a ceea ce modelul numește triada cognitivă negativă: o imagine negativă despre sine, despre lume și despre viitor [2]. Temele lor sunt neajutorarea („nu pot face nimic”), lipsa de speranță („viitorul e sumbru”) și lipsa de valoare („nu valorez nimic”) [2].

Între întâmplare și emoție intervin distorsiunile cognitive, adică greșeli de interpretare care se repetă [2]. Câteva exemple: gândirea în alb și negru, ghicirea viitorului, trecerea cu vederea a părților bune, raționamentul emoțional (o emoție puternică luată drept dovadă că ai dreptate), citirea gândurilor altora, generalizarea de la un singur caz, luarea personală a lucrurilor [2].

Modelul e o teorie despre cum se întreține o problemă. Efectele măsurate ale terapiei construite pe el arată că pachetul funcționează. Dacă schimbarea gândurilor e motorul prin care funcționează rămâne o întrebare separată.

Ce tehnici folosește?

APA împarte strategiile în două familii [1]. Pentru gândire: recunoașterea distorsiunilor și cântărirea lor în lumina realității, înțelegerea mai bună a comportamentului și motivelor celorlalți, rezolvarea de probleme, încrederea în propriile puteri. Pentru comportament: înfruntarea temerilor în locul evitării, jocul de rol înaintea unor discuții grele, tehnici de liniștire a minții și de relaxare a corpului. Fiecare terapie folosește o parte din ele, alese împreună de terapeut și pacient [1].

Ghidul de practică al Societății Indiene de Psihiatrie pentru depresie descrie câteva tehnici în detaliu [2]:

Să ne întoarcem la Radu, ca să vezi cum arată o fișă de gânduri. Gândul automat: „S-a supărat pe mine.” Emoția: neliniște, 70 din 100. Dovezi pentru: ultima discuție a fost tensionată. Dovezi contra: prietenul răspunde des abia seara și a avut o săptămână încărcată. Gândul echilibrat: „Poate e ocupat; aflu mâine.” Neliniștea scade, să zicem, la 40. Exercițiul lucrează cu interpretarea și lasă întâmplarea așa cum e.

Cum arată o ședință și câte sunt?

Ședințele de TCC au o structură previzibilă. În descrierea ghidului indian, o ședință tipică durează între 45 de minute și o oră și are trei părți [2]. Deschiderea durează 5–10 minute: cum s-a simțit persoana, ce se discută azi, cum a mers tema. Partea de lucru durează 35–40 de minute: punctele stabilite, aplicarea modelului pe o problemă concretă, exersarea unei tehnici și un plan cu temă pentru acasă. Încheierea durează 1–2 minute: părerea pacientului despre ședință [2].

Numărul de ședințe depinde de problemă. Serviciul public de sănătate britanic (NHS) indică de obicei între 5 și 15 ședințe [3]. Ghidul indian propune 8–12 ședințe pentru depresia ușoară, 8–16 pentru cea moderată și peste 16, cu ședințe de întreținere, pentru depresia cronică sau care revine [2]. Ambele surse pun accent pe exersarea dintre ședințe. NHS spune că ea contează pentru ca terapia să funcționeze, uneori cu un jurnal sau o fișă de progres [3].

Ce arată studiile?

Imaginea de ansamblu: 269 de meta-analize

O trecere în revistă publicată în 2012 în Cognitive Therapy and Research a găsit 269 de meta-analize despre TCC și a analizat un eșantion reprezentativ de 106 [4]. O meta-analiză adună rezultatele mai multor studii pe aceeași temă. Cele găsite acoperă depresia, tulburările de anxietate, consumul de substanțe, tulburările psihotice, problemele somatoforme, bulimia, controlul furiei, stresul, precum și copiii și vârstnicii.

Cel mai solid sprijin a apărut pentru tulburările de anxietate, tulburările somatoforme, bulimie, controlul furiei și stresul general [4]. În cele 11 studii care au comparat ratele de răspuns, TCC a avut rate mai mari în 7 și mai mici într-unul [4].

Autorii notează și limitele. Multe meta-analize au inclus studii cu puțini participanți sau cu grupuri de comparație nepotrivite [4]. Pentru depresie, efectele puternice din unele studii pot fi umflate de biasul de publicare, adică de tendința ca studiile cu rezultate favorabile să fie publicate mai des [4]. La data analizei lipseau meta-analizele pe grupuri precum minoritățile etnice sau oamenii cu venituri mici [4].

Depresia: 409 studii randomizate

Cea mai mare meta-analiză pe depresie a apărut în 2023 în World Psychiatry [5]. Ea a adunat 409 studii randomizate, adică studii în care participanții sunt împărțiți prin tragere la sorți, cu 518 comparații și 52.702 de pacienți [5]. Depresia a fost stabilită fie printr-un interviu de diagnostic (55,3% dintre studii), fie printr-un prag pe un chestionar completat de participant (39,3%) [5].

Mărimea efectului se exprimă prin g: diferența dintre grupuri, măsurată în abateri standard. Abaterea standard e o unitate care arată cât de împrăștiate sunt rezultatele într-un grup. Intervalul de încredere din paranteze arată marja de nesiguranță a fiecărei estimări.

În cele 409 studii cu 52.702 de pacienți, efectul față de grupurile de comparație e 0,79. Când rămân doar studiile riguroase, el coboară la 0,60 abateri standard. Față de alte psihoterapii, efectul e 0,06, adică practic zero [5].

Efectul scade când rămân doar studiile riguroase. Numai 131 din cele 409 (32%) au avut risc scăzut de eroare sistematică, adică de greșeli de design care pot umfla rezultatul, în toate cele patru domenii evaluate [5]. Iar efectul față de grupurile de comparație slăbește cu timpul: g = 0,74 la 6–9 luni, 0,49 la 10–12 luni și nesemnificativ (0,22) la 13–24 de luni [5].

Cu ce se compară terapia?

O mare parte din efectul „față de control” depinde de ce înseamnă controlul. Lista de așteptare înseamnă că participanții știu că vor primi terapie mai târziu. Îngrijirea obișnuită înseamnă ce ar primi oricum în sistemul de sănătate. În meta-analiza din 2023, rata de răspuns a fost de 42% în grupurile tratate cu TCC și de 19% în grupurile de control, iar rata de remisiune, adică de dispariție a simptomelor, de 36%, față de 15% [5].

O meta-analiză de rețea din 2014, pe 49 de studii randomizate cu 2.730 de participanți cu depresie, a comparat tipurile de control din studiile de TCC [6]. O meta-analiză de rețea pune laolaltă comparații directe și indirecte. Participanții care n-au primit niciun tratament au avut șanse de răspuns de 2,9 ori mai mari decât cei de pe lista de așteptare [6].

Autorii au propus ipoteza că lista de așteptare poate funcționa ca un efect nocebo, opusul efectului placebo: cine așteaptă terapia amână schimbarea [6]. Rezultatul nu s-a mai menținut după corecția pentru biasul de publicare, iar calitatea dovezilor a fost „mai puțin decât ideală” [6]. O lectură posibilă (interpretarea noastră): comparațiile cu lista de așteptare pot mări efectul aparent al terapiei, iar comparațiile cu tratamente active dau o imagine mai realistă.

Ce spune o medie despre o persoană anume?

O mărime a efectului descrie o medie. Când spunem că TCC are, față de control, un g de 0,79 în depresie, spunem că, în medie, grupul tratat a ajuns mai departe decât grupul de control cu aproape 0,8 abateri standard [5]. Numărul necesar de tratat a fost de 3,8: la aproximativ patru persoane tratate cu TCC în loc de condiția de control, una în plus răspunde la tratament [5]. Ceilalți ar fi răspuns oricum sau n-au răspuns nici cu terapia.

Eterogenitatea a fost foarte mare (I² = 85%), adică rezultatele studiilor variază mult mai mult decât ar explica întâmplarea [5]. Media unei meta-analize spune ce se întâmplă la nivel de grup și lasă deschisă întrebarea ce se va întâmpla cu o persoană anume.

Studiile randomizate permit o concluzie despre cauză pentru pachetul de tratament: TCC, ca întreg, aduce o îmbunătățire medie față de grupul de comparație. Despre piesele pachetului, dovezile arată mai ales lucruri care merg împreună. Gândurile se schimbă în timpul terapiei și simptomele scad în aceeași perioadă; care vine întâi e o întrebare separată.

Ce rămâne în discuție?

Ce anume produce schimbarea. O analiză din 2007 publicată în Clinical Psychology Review a reluat trei întrebări [7]. Adaugă intervențiile pe gânduri ceva peste partea comportamentală? Apare ameliorarea înaintea tehnicilor pe gânduri? Se schimbă gândurile înainte să scadă simptomele? Autorii au găsit „puține dovezi că intervențiile cognitive specifice cresc semnificativ eficacitatea terapiei” și „puțin sprijin empiric” pentru rolul cauzal al schimbării gândurilor [7]. Discuția continuă: concluzia privește componentele studiate până atunci și ține de felul în care au fost construite studiile.

Scad efectele în timp? O meta-analiză din 2015 în Psychological Bulletin, pe 70 de studii publicate între 1977 și 2014, a raportat că efectele TCC asupra depresiei au scăzut constant de la apariția terapiei [8]. Meta-analiza din 2023, pe 409 studii, a găsit efecte asemănătoare în studiile publicate înainte de 2001, între 2001 și 2010 și după 2011 [5]. Cele două analize au folosit seturi de studii și măsuri diferite, iar întrebarea rămâne deschisă.

Cât durează efectul. Efectul față de control devine nesemnificativ după un an [5]. Datele pe termen lung sunt puține și mai puțin precise.

Pe cine s-a studiat. Analiza din 2012 semnala lipsa meta-analizelor pe grupuri precum minoritățile etnice sau oamenii cu venituri mici [4]. Cât de bine se potrivesc rezultatele altor sisteme de sănătate, inclusiv celui românesc, rămâne o întrebare de cercetare (interpretarea noastră).

Cât de bune sunt studiile. Aproximativ două treimi dintre studiile pe depresie (68%) au ratat pragul de risc scăzut în cel puțin unul dintre cele patru domenii evaluate [5]. Efectul corectat pentru biasul de publicare (0,47) e cu aproximativ 40% mai mic decât cel brut (calculul nostru, pe baza [5]).

Ce variante s-au desprins din ea?

Din TCC s-au desprins câteva terapii numite uneori „a treia generație”. Ele păstrează structura și o parte din tehnici. Mută însă accentul de pe conținutul gândurilor pe relația ta cu ele: gândul e observat și lăsat să treacă.

Terapia prin acceptare și angajament (ACT) lucrează cu acceptarea trăirilor interioare și cu acțiunea în direcția valorilor personale. O meta-analiză din 2015 pe 39 de studii randomizate cu 1.821 de pacienți a găsit efecte de g = 0,82 față de lista de așteptare, 0,64 față de îngrijirea obișnuită și 0,51 față de un placebo psihologic, fără diferență semnificativă față de TCC [9].

Terapia cognitivă bazată pe mindfulness (MBCT) combină TCC cu practica de atenție. Mindfulness înseamnă observarea gândurilor și a senzațiilor din clipa de față, fără să reacționezi automat la ele. MBCT a fost gândită pentru prevenirea recăderilor în depresia care revine. O meta-analiză pe date individuale din 9 studii randomizate, cu 1.258 de pacienți, a găsit un risc de recădere mai mic în următoarele 60 de săptămâni la cei care au urmat MBCT: raportul de risc a fost 0,69 față de cei fără MBCT și 0,79 față de tratamente active [10].

Ambele variante au, ca și TCC clasică, efecte mai mari față de lista de așteptare decât față de tratamente active [9][10].

Cum stau lucrurile în România?

În România, psihoterapia este o profesie reglementată, organizată prin Colegiul Psihologilor din România [11][12]. Colegiul are o Comisie de psihologie clinică și psihoterapie și ține registrele profesiei [11][12]. Comisia organizează, între altele, interviuri pentru schimbarea treptei de atestare și publică ghiduri de practică [12]. Pentru situația ta concretă, un psiholog clinician sau un psihoterapeut atestat e locul potrivit.