Cum lucrează terapia psihodinamică și ce arată studiile?

Un exemplu din viața de zi cu zi

Un exemplu inventat. Mihai, contabil, merge de câteva luni la terapie, joia după program. Ajunge aproape mereu cu câteva minute întârziere: ba tramvaiul, ba o ședință care s-a lungit. Când vine vorba de șeful lui, schimbă subiectul și începe să povestească despre weekend.

Într-o zi, terapeutul îi spune cu voce tare ce a observat: întârzierile și ocolișul. Îl întreabă ce simte chiar atunci. Apoi caută împreună dacă același fel de a se retrage apare și în alte relații: cu tatăl lui, cu prietenii. Ce găsesc rămâne o ipoteză de lucru, pe care o verifică împreună în ședințele următoare.

Fișa curentului

Ce întreabă terapia și care e cuvântul ei-cheie?

Fiecare școală de psihoterapie pornește de la o întrebare. Psihoterapia psihodinamică o pune în adâncime: ce sensuri și ce motive, de care omul nu e pe deplin conștient, întrețin comportamentele, emoțiile și gândurile care îi fac probleme acum? Enciclopedia de psihologie a Asociației Americane de Psihologie (APA) descrie abordarea în trei idei [1]. Schimbarea vine prin descoperirea sensurilor și motivelor inconștiente, adică a celor de care nu ne dăm seama. Terapeutul și pacientul lucrează strâns împreună. Pacientul învață despre sine explorând ce se petrece în relația cu terapeutul [1].

Tot APA notează originea: psihanaliza e legată strâns de Sigmund Freud și a fost extinsă și schimbată după primele lui formulări [1]. Cuvântul „psihodinamic” acoperă azi o familie de terapii. Ele păstrează din psihanaliză câteva idei de bază și diferă mult ca durată, frecvență și stil.

Pentru terapia cognitiv-comportamentală, cuvântul-cheie este „gândul”. Pentru psihoterapia psihodinamică, cel mai potrivit cuvânt este „tiparul”, mai precis tiparul care se repetă: în fapte, gânduri, emoții, experiențe și relații [2]. Ideea de lucru e că un fel vechi de a trăi relațiile și emoțiile reapare în situații noi, inclusiv în cabinet. Acolo poate fi observat pe loc și pus în cuvinte [1][2].

Cum arată lucrul în cabinet?

Cu ce cuvinte lucrează școala?

Teoria psihodinamică folosește câteva concepte vechi, formulate diferit de la un autor la altul. În forma lor cea mai generală, ca vocabular al școlii, ele sunt modele de lucru; dovezile despre efecte privesc terapia ca întreg.

• Conflictul. În vocabularul școlii, problemele sunt văzute, în parte, ca rezultatul unor dorințe, temeri și reguli interioare care trag în direcții opuse. Descrierea APA vorbește, mai larg, de sensuri și motive inconștiente [1].
• Apărările. În același vocabular, mintea are feluri automate de a ține la distanță ce doare sau sperie. În ședință, ele se văd ca ocolirea unor subiecte sau ca gesturi care încetinesc lucrul, iar terapeutul le explorează împreună cu pacientul [2].
• Relația terapeutică și transferul. Transferul e cuvântul școlii pentru ideea că așteptările și emoțiile din relațiile importante ale cuiva se mută, în parte, asupra terapeutului. Relația din cabinet devine astfel un loc în care pacientul își poate vedea propriile tipare [1][2].

Ce face terapeutul în ședință?

O trecere în revistă din 2000 a adunat studiile de proces, adică studiile care urmăresc ce fac efectiv terapeuții în ședințe [2]. Ea a comparat terapia psihodinamic-interpersonală scurtă cu terapia cognitiv-comportamentală. Au ieșit în evidență șapte trăsături care deosebesc terapia psihodinamică:

În exemplul cu Mihai se văd câteva dintre ele: evitarea (subiectul schimbat, întârzierile), emoția din clipa aceea, relațiile de acum și de demult, relația cu terapeutul. Interpretarea rămâne o ipoteză de lucru, verificată împreună.

Cât durează?

Durata e diferența cea mai vizibilă în interiorul școlii. Recenziile folosesc praguri de lucru:

• formele scurte: terapie individuală de cel mult 40 de ore în total, după definiția analizei Cochrane din 2014 [3];
• formele lungi: cel puțin un an sau 50 de ședințe, după definiția meta-analizelor despre formele lungi [4].

Psihanaliza clasică, legată de numele lui Freud, stă la capătul cel mai lung și mai intens [1]. Terapia dinamică interpersonală, una dintre formele scurte, e descrisă de serviciul public de sănătate britanic (NHS) ca o terapie în care terapeutul te ajută să vezi cum îți influențează experiențele din copilărie relațiile de acum [13].

Ce arată studiile?

Imaginea de ansamblu

O trecere în revistă din 2015 publicată în World Psychiatry a adunat studiile de rezultat și meta-analizele pe principalele tulburări psihice [5]. O meta-analiză e o analiză care pune laolaltă rezultatele mai multor studii. Concluzia: comparată cu grupuri fără tratament activ (listă de așteptare, îngrijire obișnuită, placebo), terapia psihodinamică iese eficientă, în general, dar nu întotdeauna [5]. Asta în depresie, în unele tulburări de anxietate, în tulburările alimentare și în tulburările somatice [5].

Dovezile sunt puține pentru tulburarea de stres posttraumatic, tulburarea obsesiv-compulsivă, bulimie, dependența de cocaină și psihoză [5]. Cea mai solidă bază de dovezi privește tratamentul psihodinamic relativ lung pentru unele tulburări de personalitate, mai ales tulburarea de personalitate borderline [5].

Comparată cu tratamente active, terapia psihodinamică iese rar mai bună, iar studiile sunt de regulă construite fără un test statistic de echivalență [5]. Studiile care o arată mai slabă sunt puține și adesea discutabile ca design [5]. Autorul notează și că recenziile din domeniu par influențate de școala de care țin autorii lor [5].

Formele scurte: analiza Cochrane

Analiza Cochrane din 2014 a inclus 33 de studii randomizate cu 2.173 de participanți cu tulburări psihice frecvente [3]. Studiile randomizate sunt cele în care participanții sunt împărțiți prin tragere la sorți. Toți au primit individual terapie psihodinamică scurtă, de cel mult 40 de ore [3]. Grupurile de comparație au fost lista de așteptare, îngrijirea obișnuită sau un contact minim [3].

Pe termen scurt și mediu, toate tipurile de rezultate, în afară de măsurile somatice pe termen scurt, au arătat o ameliorare semnificativ mai mare decât în grupurile de comparație [3]. La urmărirea pe termen lung, efectele au crescut, dar unele și-au pierdut semnificația statistică [3].

Autorii au descris câștigurile ca modeste până la mari, pentru o gamă largă de oameni, și au cerut prudență [3]. Datele sunt limitate, unele măsuri își pierd semnificația pe termen lung, rezultatele variază mult de la un studiu la altul. Iar diferențele în felul în care a fost aplicat tratamentul și în calitatea lui pot face estimările mai puțin sigure [3].

Cum se descurcă față de alte tratamente?

Primul test formal de echivalență, după spusele autorilor, vine dintr-o meta-analiză din 2017 publicată în American Journal of Psychiatry [7]. Autorii au căutat studii randomizate la adulți în care terapia psihodinamică, aplicată după manual, a fost comparată cu un tratament deja stabilit pentru aceeași tulburare [7]. Au găsit 23 de studii de acest fel, cu 2.751 de pacienți [7]. Un manual descrie pașii și tehnicile unei terapii, ca mai mulți terapeuți să o aplice la fel.

Echipa a reunit reprezentanți ai ambelor școli rivale, psihodinamică și cognitiv-comportamentală, tocmai ca să țină sub control preferința cercetătorilor pentru propria terapie [7]. Marja de echivalență a fost stabilită dinainte: o diferență de cel mult 0,25 abateri standard [7]. Abaterea standard e o unitate care arată cât de împrăștiate sunt rezultatele.

Intervalul de încredere din tabel arată marja de nesiguranță a fiecărei estimări. Meta-analiza de rețea din 2021 compară mai multe terapii deodată, inclusiv prin comparații indirecte [8]. Ea a cuprins terapiile cognitiv-comportamentală, interpersonală, psihodinamică, de rezolvare a problemelor, activarea comportamentală, terapia de recapitulare a vieții, terapiile „de a treia generație” și consilierea nondirectivă [8].

Rezultatele au rămas asemănătoare când au rămas doar studiile cu risc scăzut de eroare [8]. Autorii au conchis că, pentru depresia adultului, preferința pacientului și faptul că terapia e la îndemână pot conta mai mult decât diferențele mici dintre tipuri [8].

O nuanță din același articol: în comparațiile directe, fără rețea, cele cinci studii care au pus terapia psihodinamică față în față cu îngrijirea obișnuită n-au dat o diferență semnificativă [8]. Avantajul apare în analiza de rețea, care folosește și comparațiile indirecte [8].

Ce înseamnă „la fel de eficientă”?

Echivalența are un sens tehnic. Analiza din 2017 a arătat că diferența dintre terapia psihodinamică și tratamentele stabilite e mai mică decât pragul de 0,25 stabilit dinainte [7]. Asta înseamnă că, la nivel de grup și în tulburările studiate, cele două ajung la rezultate apropiate. Rămâne deschisă întrebarea pentru cine merge mai bine una sau alta, pe care autorii o numesc direct drept pasul următor [7].

O mărime a efectului descrie o medie. Recenzia Cochrane notează diferențe mari între rezultatele studiilor în majoritatea categoriilor și le leagă, posibil, de diferența dintre tratamentele aplicate după manual și cele fără manual [3]. Media spune ce se întâmplă la nivel de grup și lasă deschisă întrebarea ce se va întâmpla cu o persoană anume.

Studiile randomizate permit o concluzie despre cauză pentru pachetul de tratament. Despre conceptele care descriu cum ar lucra terapia (conflictul, apărările, transferul), aceste meta-analize spun puțin. Ele arată că pachetul ajută în medie; ce anume din pachet produce schimbarea rămâne o întrebare separată (interpretarea noastră). Aceeași întrebare rămâne deschisă și la terapia cognitiv-comportamentală.

Ce rămâne în discuție?

Articolul din 2010 și dezbaterea de după. În 2010, American Psychologist a publicat o trecere în revistă care susținea că dovezile sprijină eficacitatea terapiei psihodinamice [6]. Mărimile efectului ar fi la fel de mari ca la terapiile promovate drept „susținute empiric” [6]. Autorul susținea că pacienții își păstrează câștigurile și par să se simtă tot mai bine după încheierea tratamentului. Mai susținea că alte terapii pot funcționa în parte pentru că practicienii mai pricepuți folosesc tehnici centrale în teoria psihodinamică [6]. Impresia că abordarea n-are sprijin în studii era pusă pe seama unei difuzări selective a rezultatelor [6].

Revista a publicat în 2011 trei comentarii și un răspuns al autorului [11][12][14][15]. Un comentariu a apreciat efortul de a aduce terapia psihodinamică în centrul cercetării [11]. A criticat însă trecerea rapidă peste detalii de metodă, ignorarea unor rezultate contrare și supraestimarea calității și a volumului dovezilor [11]. Altul a observat că articolul trecea peste criticile concrete aduse dovezilor, nu deosebea formele scurte de cele lungi și punea părerile contrare pe seama unor prejudecăți [12]. Autorii lui au amintit că o meta-analiză valorează cât studiile incluse și cât rigoarea calculelor [12].

Formele lungi. Aici dovezile se contrazic cel mai vizibil. O meta-analiză din 2008 în JAMA, pe 23 de studii (11 randomizate și 12 observaționale) cu 1.053 de pacienți, a raportat pentru formele lungi un efect între grupuri de 1,8 (interval de încredere 95%: 0,7 până la 3,4) față de terapii mai scurte, în tulburări complexe [4]. Actualizarea din 2011, pe 10 studii controlate cu 971 de pacienți, a găsit efecte între 0,44 și 0,68 în favoarea formelor lungi față de forme de psihoterapie mai puțin intensive [9].

O meta-analiză din 2012, pe 11 studii randomizate sau cvasi-randomizate, a găsit o diferență de risc pentru recuperare de 0,00 (interval de încredere 95%: −0,17 până la 0,17) între terapia psihanalitică de lungă durată și tratamentele de comparație, luate împreună [10]. Terapia lungă a ieșit mai bine decât grupurile fără o psihoterapie specializată și fără avantaj față de alte psihoterapii specializate [10]. Autorii au descris dovezile ca limitate și, în cazul cel mai favorabil, contradictorii [10]. O lectură posibilă (interpretarea noastră): cifrele depind mult de ce studii intră în analiză și cu ce se compară terapia.

Câte studii există și cât de bune sunt. Studiile sunt mult mai puține decât la terapia cognitiv-comportamentală. Analiza de echivalență din 2017 a găsit 23 de studii randomizate care compară terapia psihodinamică cu un tratament stabilit [7]. Recenzia Cochrane pe formele scurte a găsit 33 [3], iar o singură meta-analiză pe TCC în depresie a reunit 409 [16]. Criteriile de includere diferă, așa că cifrele dau doar ordinul de mărime (interpretarea noastră). Recenzia Cochrane semnalează, în plus, date limitate și calitate variabilă [3].

Comparațiile între școli. Trecerea în revistă din 2015 propune renunțarea la comparațiile între familii întregi de terapii, pe categorii largi de diagnostic [5]. În locul lor, propune studiul unor piese precise ale tratamentului [5]. O lectură posibilă (interpretarea noastră): dezbaterea dintre școli se mută spre o întrebare comună: ce ajută și pe cine.

Cât durează efectul. Afirmația că pacienții continuă să se simtă mai bine după tratament [6] are sprijin parțial. În analiza Cochrane, efectele au crescut la urmărirea pe termen lung, dar unele și-au pierdut semnificația statistică [3].

Ce forme are?

Familia psihodinamică are mai multe forme, care diferă mai ales prin durată și intensitate [1][3][4]:

• psihanaliza, forma cea mai veche, legată de Freud și schimbată de-a lungul timpului [1];
• psihoterapia psihodinamică de lungă durată, de cel puțin un an sau 50 de ședințe, cu cea mai solidă bază de dovezi în unele tulburări de personalitate [4][5];
• psihoterapiile psihodinamice scurte, de cel mult 40 de ore, studiate în tulburări psihice frecvente [3];
• terapia dinamică interpersonală, o formă scurtă care se uită la legătura dintre experiențele din copilărie și relațiile de acum [13].

Când explicația nu mai ajunge, un psiholog clinician sau un psihoterapeut atestat poate lucra cu situația ta concretă.